団体扱い 問い合わせ

団体扱いのために必要な情報を入力してください。

１．ご対応者氏名
２．ご対応者フリガナ
３．必須問い合わせ電話番号　※ハイフン有で入力して下さい
４．医療機関名
５．必須契約者氏名
６．必須契約者フリガナ
７．必須被保険者氏名
８．必須被保険者フリガナ
９．必須生年月日（被保険者）　入力例：1980年4月6日→19800406
１０．必須希望保険会社
１１．証券番号（わからない場合は質問12にチェックマーク）
１２．証券番号（質問11がわからない場合）
１３．必須受付連絡
１４．連絡用メールアドレス
１５．必須①上記内容を保険会社に通知すること　②契約状況を確認すること　③契約が複数の場合、全て又は一部の契約を団体扱いへ転入すること